Precisando de Medicamento de alto custo e seu plano de saúde negou?
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Tenho urgência e agora?
Na prática, o beneficiário solicita ao plano a cobertura de um determinado tratamento e recebe como devolutiva uma negativa. Via de regra, as justificativas para as negativas são a falta de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória estabelecido pela Agência Nacional da Saúde (“rol da ANS”) ou o caráter experimental do tratamento.
Para ambos os casos, os Tribunais brasileiros, amparados na Lei de Planos de Saúde (alterada pela Lei 14.454/22), Código de Defesa do Consumidor, Constituição Federal, entre outros normativos, entendem que se houver um pedido médico bem fundamentado para que aquele determinado tratamento seja realizado pelo paciente, o plano de saúde deve promover a cobertura do tratamento, ainda que se trate de medicamento de alto custo que não esteja previsto no rol da ANS, ressalvado que o medicamento deve estar registrado na ANVISA.
A liminar é uma decisão em caráter excepcional e urgente em que o Juiz determina que a parte contrária (no caso o plano de saúde) cumpra com determinada ordem, antes mesmo de ouvir os seus argumentos.
Para que a liminar seja concedida, dois requisitos são essenciais:
1
Deve se comprovar o direito daquele que pleiteia, através da indicação de normas e decisões jurisprudenciais que embasem o pedido;
2
Deve haver risco de dano irreparável.
Nos casos que envolvem os planos de saúde, ambos os requisitos são facilmente comprováveis, uma vez que há ampla legislação e jurisprudência sobre o tema e que o risco de dano irreparável é comprovado pela indicação médica na urgência do tratamento, devendo o médico também indicar eventuais consequências que a demora no tratamento pode causar.
Um advogado especialista poderá orientar sobre a melhor forma de propor a ação, sendo essenciais para a propositura da ação, os seguintes documentos:
- Pedido médico
- Negativa de cobertura apresentada pelo plano
- Comprovação de vínculo como plano (carteirinha, apólice, boletos de mensalidades pagas)
- Laudos de exames que indiquem o diagnóstico
- Documentos pessoais do beneficiário