Quando alguém decide contratar um plano de saúde, a expectativa é usá-lo no mínimo possível, porém, em caso de necessidade, espera-se que o plano de saúde forneça a cobertura de todas as despesas envolvidas com a saúde do usuário e de sua família, que passam por exames médicos, consultas, terapias, cirurgias e tratamentos.
Os planos de saúde são regulamentados pela Agência Nacional de Saúde – ANS, pela Lei 9656/98 e legislações posteriores que a modificam e a relação estabelecida entre uma operadora de plano de saúde e um beneficiário, seja ele uma pessoa física ou jurídica, é uma relação de consumo, portanto, em situações em que há conflito entre as partes desta relação, o Código de Defesa do Consumidor deverá ser utilizado na resolução destes conflitos.
SITUAÇÕES DE ABUSIVIDADE
Muitas vezes, os usuários dos planos de saúde se surpreendem quando recebem uma negativa para um tratamento médico, uma cirurgia ou um exame, pois não têm a informação de que os planos de saúde podem negar algumas coberturas sob a alegação de que determinado procedimento não consta do rol da ANS, ou ainda, de que não tem cobertura contratual, entre outras justificativas, muitas vezes infundadas.
Outras vezes, os beneficiários são impactados por reajustes altíssimos nas mensalidades, pois na hora da contratação não lhes é informado de maneira clara quais as regras de reajustes, sejam elas por aniversário do contrato ou ainda por mudança de faixa etária.
Pode também haver situações em que os planos de saúde são cancelados de forma unilateral pela operadora e o usuário se deparar com o risco de ter que interromper um tratamento médico.
Todas estas situações, que muitas vezes paralisam os usuários, embora comuns, são situações de práticas abusivas e que podem ser resolvidas através de reclamações na ANS ou em casos mais extremos através de ações judiciais.
OBRIGAÇÕES E DIREITOS DOS BENEFICIÁRIOS
Os beneficiários devem ter acesso a informações claras sobre os seus direitos e deveres e, via de regra, se a doença for coberta pela apólice de saúde, o tratamento, ainda que não conste do rol da ANS, deve ter a sua cobertura garantida.
Ao contratar um plano de saúde é importante que o usuário preencha de forma adequada e correta a sua declaração de saúde, ainda que isto signifique que ele terá que cumprir determinadas carências, pois a omissão de informações ou prestação de informações inverídicas pode configurar fraude e permitir que a operadora rescinda o plano de saúde por justa causa. Isto também pode ocorrer em situações de falta de pagamento por mais de 60 dias consecutivos.
O beneficiário que tiver preenchido corretamente a declaração de saúde, tiver cumprido as carências estabelecidas na contratação e estiver em dia com suas mensalidades, deve ter o direito de realizar consultas, exames e tratamentos dentro da rede credenciada e/ou fora desta, nas situações em que o plano de saúde prever reembolsos, sempre dentro dos prazos previstos pela ANS (https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/consumidor/prazos-maximos-de-atendimento), lembrando que situações de urgência e emergência não podem ter carências maiores do que 24hs e devem ser atendidas pelos planos de saúde de imediato.
O QUE FAZER EM CASOS DE NEGATIVAS
Um advogado especialista em direito do consumidor, com foco nos direitos dos beneficiários dos planos de saúde, poderá lhe orientar sobre as medidas cabíveis em casos de abusividade praticada pelos planos de saúde.
Em alguns casos, uma medida administrativa junto à ANS, pode resolver. Em outros casos, será necessário ingressar com ação judicial, muitas vezes com pedido de liminar, para que os direitos dos beneficiários dos planos de saúde sejam protegidos e o bem maior, que é a saúde, prevaleça sobre qualquer abusividade praticada.
Nas interações com os planos de saúde é sempre importante anotar os números de protocolos fornecidos em ligações telefônicas, salvar conversas por e-mail ou mantidas nos chats oferecidos pelas operadoras, para que configurem provas, em caso de uma ação judicial.
